عندما تم نقل جان مالافوي إلى مستشفى هال ليلة 1-2 أكتوبر 2020 بعد سقوطه على بعض السلالم ، تم كسر “الفحص” الوحيد للمنشأة. كان لابد من نقل المريض البالغ من العمر 71 عامًا على بعد 12 كيلومترًا ، إلى مستشفى جاتينو ، للخضوع لهذا الفحص ، قبل إعادته إلى هال لإجراء عملية جراحية طارئة. ومع ذلك ، توفي بعد ساعات قليلة ، ضحية تمزق في الطحال.
كان التصوير المقطعي المحوسب الوحيد في مستشفى هال “مكسورًا بشكل متكرر” ، وفقًا للدكتور خوسيه بوسيير ، طبيب الطوارئ في مستشفى هال ، الذي أدلى بشهادته يوم الاثنين في التحقيق العام للطبيب الشرعي. ينظر في وفاة السيد مالافوي. لدرجة أنه تم وضع خطة طوارئ للتغلب على هذه الأعطال. لم يكن الوضع حديثًا.
في وقت مبكر من عام 2017 ، كتب أربعة من أخصائيي العناية المركزة من مستشفى هال خطابًا إلى إدارة المؤسسة للإشارة إلى أنه في ضوء هذه الكسور ، يجب شراء “فحص” ثانٍ. “أعتقد أن مركزًا مثل مركزنا يجب أن يكون لديه ما لا يقل عن عمليتي مسح بالأشعة المقطعية من أجل خدمة سكاننا كما ينبغي وتقديم ما هو معيار الممارسة” ، كتب المكثفون. تمت إضافة فحص ثانٍ منذ وفاة السيد مالافوي في مستشفى هال.
ظروف وفاة السيد مالافوي موضوع تحقيق من قبل الطبيب الشرعي هذه الأيام في جاتينو. وُلد السيد مالافوي في فرنسا ونشأ في مونتريال ، ووصفته ابنته إيزابيل مالافوي موندل بأنه “شغوف بالثقافة” و “مدافع متحمّس عن الثقافة الفرنسية-أونتاريو”. كان المدير العام لـ Vanier Museopark وكان أبًا لخمسة شباب.
في مساء يوم 1 أكتوبر / تشرين الأول ، حوالي الساعة 11:30 مساءً ، سقط السيد مالافوي على درج منزل ابنته. تم استدعاء 911 على الفور. وبحسب ابنته ، التي كانت بجانبه وقت الأحداث ، فقد السيد مالافوي وعيه لبضع لحظات قبل أن يستعيد رشده. وأدلت السيدة مالافوي – موندل بشهادتها على الرغم من أن السيد مالافوي ، الذي كان يعاني من مرض السكري وارتفاع ضغط الدم ، من بين أمور أخرى ، كان في حالة مستقرة إلى حد ما في البداية ، إلا أن حالته تدهورت بسرعة. أصبح والدها مرتبكًا. قالت الفتاة: “لم يتذكر أنه سقط”.
كان السيد مالافوي يعاني من آلام شديدة في الظهر. سيُعلم لاحقًا أن أحد الضلوع المكسورة قد اخترق طحاله وأن المريض كان ينزف من الداخل.
وصل المسعفون في غضون 15 دقيقة. تم نقل السيد مالافوي إلى مستشفى هال. قرر الطبيب الوحيد في مستشفى هال ذلك المساء الذي رأى غرفة الطوارئ ، الدكتور بوسيير أن المريض يجب أن يخضع “لفحص”. لكن الجهاز كان معطلاً في تلك الليلة.
ولذلك ، نُقل السيد مالافوي بواسطة سيارة إسعاف إلى مستشفى غاتينو لإجراء “مسح ضوئي” له. ثم أعيد المريض إلى مستشفى هال لإجراء عملية جراحية طارئة. عندما وصل الساعة 2:55 صباحًا ، كان واعيًا لكنه لا يزال يعاني من آلام في الظهر. سيخضع لعملية جراحية ، لكنه سيموت في اليوم التالي ، 2 أكتوبر ، الساعة 5 مساءً.
وذكرت المحامية جولي-كيم جودين ، التي تقود التحقيق في هذه القضية ، في الافتتاح أن الهدف من الإجراءات سيكون “فهم ملابسات فشل” الفحص “في مستشفى هال. واتباع خيط القرارات المتخذة ، لا سيما فيما يتعلق بالتحويلات بين المستشفيات. بالنسبة لإيزابيل مالافوي – موندل ، من الواضح أن والدها “كان يريد الكشف عن الحقائق وأن يحصل جميع مواطني أوتاوا على رعاية صحية جيدة”.
