الفاكس، والمسح الضوئي، وساعات العمل، وانعدام الاتصالات… ساهمت مجموعة من العوامل في استكمال المتابعة النفسية السريعة المطلوبة لأميلي شامباني بعد 13 يومًا فقط، بعد فترة طويلة من انتحارها، حسبما سمعنا في التحقيق العام يوم الأربعاء.
وقال بيير أوليفييه بيلودو، المدعي العام للتحقيق الذي يساعد الطبيب الشرعي، مي جولي كيم جودين: “إنه أمر مفاجئ بعض الشيء، التأخير الذي لم يحدث فيه أي شيء”.
استغرق الأمر ما يقرب من ساعة وشاهدين لتتبع رحلة طلب المتابعة النفسية المقدم لأميلي شامباني مساء يوم 6 سبتمبر 2022، أثناء زيارتها لمعهد دوغلاس الجامعي للصحة العقلية في مونتريال.
أحضرت والدتها السيدة شامبين إلى دوغلاس، بعد أن طلبت من شقيقها أن يوضح لها كيفية ربط عقدة بحبال التسلق. رفضت الشابة عرض البقاء ليلاً، لكن أُوصيت بمتابعة نفسية سريعة. “إن الأولوية القصوى الممكنة تعني P1، وهي خدمة يتم تقديمها خلال 24 إلى 72 ساعة”، أوضح الطبيب النفسي الذي كان في المكالمة ذلك المساء، الدكتور إدواردو تشاشاموفيتش، في جلسة الاستماع العامة يوم الثلاثاء.
تم إرسال الطلب بالفاكس (بالفاكس) إلى نافذة الوصول إلى الصحة العقلية للبالغين (GASMA) في اليوم التالي، 7 سبتمبر، قبل الساعة 3 مساءً بقليل، وتمت رؤيته في 8 سبتمبر من قبل ممرضة مسؤولة. ومع ذلك، أُبلغت أن السيدة شامبين كانت تحت الملاحظة في مركز مستشفى جامعة شيربروك (CHUS). عندما فحصت الممرضة مرة أخرى في صباح يوم 9 سبتمبر، كانت الشابة لا تزال في CHUS.
وشهدت الممرضة صوفي بيلفيوي يوم الأربعاء: “لذلك احتفظت بالملف في يدي […] للاتصال بها في اليوم الذي غادرت فيه المستشفى”.
وصل الفاكس من شيربروك في الساعة 5:36 مساءً يوم الجمعة، بعد ساعات عمل مكتب الوصول. وفي صباح يوم الاثنين التالي، 12 سبتمبر، تم “مسح هذه المعلومات مباشرة في الملف” بدلاً من “تسليمها يدويًا” إلى السيدة بيلفوي، لذلك لم يتم إعلام الممرضة.
ما لم تكن تعرفه السيدة بيلفوي أيضًا هو أن أميلي شامبين ماتت بالفعل، منذ انتحارها في 11 سبتمبر في مونتريال.
في يوم الخميس 15 سبتمبر، فوجئت بطول فترة إقامة السيدة شامبانيا في مستشفى جامعة شيربروك، طلبت الممرضة صوفي بيلفيوي من زميل لها من GASMA الاتصال بالمريض مباشرة.
قامت الأخصائية الاجتماعية سينثيا لوبلان، التي كانت مسؤولة الحالة تحت الطلب في ذلك اليوم، بالاتصال بالسيدة شامبين وتركت لها رسالة. في 20 سبتمبر/أيلول، وبعد عدم تلقي أي أخبار، اتبعت السيدة لوبلان “المعايير الإجرائية” وأرسلت رسالة متابعة إلى منزل أميلي شامباني، التي كانت تعيش مع والديها.
“ما زلنا نتحدث عن الفاكس: يجب على شخص ما إرساله بالفاكس، ويجب على شخص ما أن يذهب لإحضار هذا الفاكس وإحضاره إليك،” علق الطبيب الشرعي بلهجة متعاطفة. “ماذا يمكننا أن نفعل للحد من هذه التأخيرات؟ »
“طالما أننا نذهب خارج CIUSSS [مركز الخدمات الصحية والاجتماعية الجامعي المتكامل] ونتعامل مع CIUSSS مختلف، فإن الحواجز مختلفة. في بعض الأحيان نحاول الاتصال [و] لا نتلقى مكالمة رد، وليس لدينا رقم الهاتف الصحيح. »
وأضافت السيدة لوبلان أن تحسين الاتصالات بين المؤسسات وتسهيل الوصول إلى ملفاتها “قد يكون مفيداً للغاية”.
يعمل هذان المهنيان الصحيان في مركز الخدمات الصحية والاجتماعية الجامعي المتكامل Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal. وأكدوا أنهم أدلوا بهذه التعليقات بصفتهم الشخصية، وليس نيابة عن مؤسستهم.
“لا أعتقد أنه من الطبيعي، في عام 2023 […]، أن يقال لنا: هذا الشخص لا يتلقى مكالمات، عليك أن ترسل له فاكساً”، قالت السيدة بيلفيوي.