هناك عدد قليل من الخراف السوداء، لكنهم يخدعون شركات التأمين الصحي للحصول على مبالغ ضخمة من المال – ويضرون الناس. يقول ميشيلز، كبير محققي KKH، إنهم عديمي الضمير. هناك شيء واحد على وجه الخصوص يبرز.
يشعر الكثير من الناس بالنقص الهائل في عدد العاملين في مجال التمريض. ما هو على الأرجح أقل شهرة لدى معظم الناس هو أن قطاع التمريض معرض بشكل خاص للاحتيال في الفواتير واستخدام الممرضات الزائفات.
قالت دينا ميشيلز، كبيرة المحققين في شركة التأمين الصحي KKH Kaufmännische، يوم الأربعاء، إن هناك عددًا قليلاً من المحتالين الذين يتصرفون بلا ضمير ويعرضون حياة البشر للخطر أحيانًا من أجل جمع مبالغ كبيرة من المال بشكل غير قانوني.
النتيجة: تكبدت شركة KKH وحدها، وهي واحدة من أكبر شركات التأمين الصحي القانوني على مستوى البلاد والتي تضم أكثر من 1.6 مليون شخص مؤمن عليه، أضرارًا بلغت حوالي 3.5 مليون يورو في العام الماضي – وهو ثالث أعلى مبلغ سنوي حتى الآن. وفي عام 2022، بلغت الأضرار أكثر من مليون يورو، وفي العام السابق كانت 4.7 مليون يورو.
أعطى ميشيل أمثلة: “في خدمة رعاية المرضى الخارجيين، هناك شك في أن المحتاجين إلى الرعاية حصلوا على رعاية مركزة من قبل موظفين لم يتم تدريبهم على ذلك. لقد تم إعطاء الأدوية الأساسية بشكل غير صحيح، وتم قبول أوجه القصور الصارخة في النظافة، وتم إصدار الفواتير أيضًا مقابل الخدمات التي لم يتم تقديمها مطلقًا.
وكانت الأضرار بالملايين. وشددت على أن “الأمر الأكثر خطورة هو العواقب الجسدية والعقلية على المحتاجين إلى الرعاية وأقاربهم”. حالة أخرى: صيدلي من ولاية ساكسونيا يُقال إنه قام بتوزيع مثبطات الخلايا، أي أدوية السرطان، بكميات منخفضة الجرعة. الضرر هنا لا يزال غير واضح.
وفي العام الماضي، في مقدمة المشتبه بهم بحسب شركة التأمين الصحي: خدمات رعاية المرضى الخارجيين بخسائر إجمالية بلغت نحو 1.9 مليون يورو. وتبع ذلك الصيدليات بمبلغ مليون يورو. وفي المقابل، استعاد الصندوق حوالي 1.25 مليون يورو مع مطالبات حق الرجوع – أكثر من أي وقت مضى. وقال ميشيلز إنه بحلول نهاية العام، كانت تتم معالجة ما مجموعه حوالي 1900 حالة مشتبه بها. ووجهت شركة التأمين الصحي اتهامات جنائية في 21 قضية، معظمها بتهمة الاحتيال.
سواء لم يتم تقديم فواتير الخدمات، أو استخدام موظفين غير مؤهلين أو وصفات طبية مزيفة – في عام 2023 وحده، تم تلقي 553 تقريرًا جديدًا عن عمليات احتيال محتملة على مستوى البلاد، كما أعلنت شركة التأمين الصحي. كان الأمر يتعلق في الغالب بالعيادات الخارجية (179 تقريرًا) ورعاية المرضى الداخليين (167)، يليها العلاج الطبيعي وممارسات العلاج الطبيعي بـ 74 تقريرًا. من حيث التوزيع الإقليمي، كانت ولاية شمال الراين – وستفاليا في المقدمة بـ 128 تقريرًا – تليها بافاريا (76) وبادن فورتمبيرغ (52). وعلى الطرف الآخر من المقياس، كانت ولاية سارلاند بأربع حالات.
ولكن ما الذي يجذب المحتالين إلى نظام الرعاية الصحية؟ فالمبالغ التي تتدفق إلى النظام مرتفعة بشكل لا يمكن تصوره بالنسبة للكثيرين. وفقًا لصندوق التأمين الصحي، بلغت نفقات خدمات شركات التأمين الصحي القانوني 274.2 مليار يورو في عام 2022 وحده. وقال ميشيلز، الذي سيتقاعد في نهاية شهر مايو.
في الواقع، وفقًا لمسح أجرته فورسا بتكليف من KKH، فإن 62% من الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و70 عامًا في ألمانيا يعتبرون نظام الرعاية الصحية الألماني عرضة للاحتيال والفساد – حتى أن 18% منهم يصنفونه على أنه “ضعيف للغاية”. “.
بالنسبة للمسح، تمت مقابلة 1004 أشخاص في هذه الفئة العمرية على مستوى البلاد في الفترة من 2 إلى 5 أبريل. وقد صنفت شركة التأمين الصحي الأمر على أنه أمر رائع حيث ذكر 58 بالمائة ممن شملهم الاستطلاع أن لديهم بالفعل خبرة في الاحتيال في نظام الرعاية الصحية أو يعرفون المتضررين. ومن اللافت للنظر بشكل خاص مرة أخرى: قطاع الرعاية. قال 41 بالمائة ممن شملهم الاستطلاع أن أحد أفراد أسرهم أو دائرة أصدقائهم لم يتلق رعاية كافية على الرغم من حصوله على مستوى من الرعاية.
يعرف واحد من كل أربعة أشخاص مريضًا واحدًا على الأقل في منطقته تم تحويله إلى مستشفى معين من قبل أخصائي – أي لم يتمكن من الذهاب إلى المستشفى الذي يختاره. ووفقاً للاستطلاع، يعرف واحد من كل خمسة أشخاص شخصاً تلقى ضمادات على ظهره أو ركبته في عيادة الطبيب – أو عانى من ذلك بنفسه. وبحسب شركة التأمين الصحي، فإن جميع هذه الحالات هي أنواع من الاحتيال تسببت في أضرار بنحو 132 مليون يورو في نظام الرعاية الصحية في عامي 2020 و2021 فقط.
وفقًا لسيلكي كولبورن من مكتب المدعي العام في لايبزيغ، ورئيس قسم القانون الجنائي للموظفين ذوي الياقات البيضاء الذي يضم أربعة أقسام لمكافحة الاحتيال والفساد في نظام الرعاية الصحية، يتم الكشف عن المزيد والمزيد من حالات الاحتيال من خلال أعمال التحقيق الدقيقة: “إنها وحذرت من أنه من المثير للصدمة رؤية الطاقة الإجرامية التي يتمتع بها المتهمون، حيث “يتم الكشف عن بعض أفعالهم”، إلا أنه بدون محققين متخصصين من سلطات إنفاذ القانون، من المرجح أن تظل العديد من حالات الاحتيال دون اكتشاف. ومن اللافت للنظر أن العديد من أعمال الاحتيال لا ترتكب سراً. عادة ما يعرف الموظفون ذلك – و”يندهشون من قبوله”. ودعت إلى تطبيق القانون بشكل فعال.
إحدى الطرق الممكنة للكشف عن الجرائم في المستقبل: استخدام الذكاء الاصطناعي. وأوضح ميشيلز أنه لا توجد طريقة أخرى للتعامل مع “الكميات الهائلة من البيانات”.
